药品不良反应报告表

如您或您所代表的患者目前正在经历严重的药品不良事件,您应首先咨询医疗专业人士,然后再向我们报告该事件。 由于行业法规不允许制药公司向患者提供有关疾病或治疗选择的诊断信息或建议,因此我们无法对您目前的病情提出具体诊疗建议,但我们会尽力解答您关于华春药业产品的咨询。对于您报告的不良事件以及提出的建议,我们在此表示感谢!

联系电话:400-1100796

报告人信息

患者本人
家属
医护人员

患者信息

药品信息

56粒/瓶
32粒/盒
24粒/盒
仍在用药

不良反应描述

皮肤问题(瘙痒、红肿)
消化不适(恶心、腹泻)
神经系统(头晕、失眠)
其他
轻微(不影响生活)
中度(需就医)
严重(住院)

其他相关因素

是否同时服用其他药
既往过敏史
是否已就医
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